Okluzja – codzienny problem protetyka słuchu

Left menu:

[ R E K L A M A ]

Artykuły

Okluzja – codzienny problem protetyka słuchu

Dodano: 31.03.2008 | Autor: lek. med. Ryszard Mikołajewski

Efekt okluzji znany jest od wielu lat. Już w 1891 roku Bing jako pierwszy wykorzystał jego obecność do diagnostyki ubytków słuchu, a poczynione przez niego obserwacje do dziś znajdują zastosowanie w praktyce klinicznej.

I choć klasyczna próba Binga jest cennym narzędziem badawczym, to z audioprotetycznego punktu widzenia występowanie efektu okluzji (wywoływane zamknięciem przewodu słuchowego zewnętrznego przez aparat słuchowy) stanowi poważną trudność, przede wszystkim przyczyniając się do narzekań pacjentów na brzmienie własnego głosu. Próby rozwiązania tego problemu, przez wprowadzenie otworu wentylacyjnego, często prowadzą zaś do pojawienia się innego niekorzystnego zjawiska: sprzężenia akustycznego. Dobranie aparatu słuchowego w sposób, który pozwalałby na wyeliminowanie obu tych - powiązanych ze sobą - efektów, jest jednym z najważniejszych codziennych zadań protetyka słuchu. Szczególnie, iż są one wymieniane jako główny powód braku akceptacji aparatu słuchowego.

Pod pojęciem okluzji rozumiemy obniżenie progu słyszenia (poprawę słuchu) na małych częstotliwościach dla przewodnictwa kostnego po zatkaniu przewodu słuchowego zewnętrznego. Okluzję łatwo można wywołać, na przykład przez zatkanie ucha palcem. Odczuwa się wówczas zmianę brzmienia własnego głosu, który staje się bardziej dudniący, donośny i mniej przyjemny. Taka percepcja własnego głosu prowadzi do jego podświadomego ściszenia – zatkanie obu uszu palcami podczas głośnego czytania tekstu powoduje spadek głośności mowy.

Próba Binga

Próba Binga polega na przyłożeniu drgającego stroika na wyrostku sutkowym, a następnie zatkaniu ucha palcem. Jeśli pacjent po wprowadzeniu do ucha palca słyszy stroik głośniej niż przed zatkaniem, może to świadczyć o niedosłuchu odbiorczym lub o normie słuchu. Brak subiektywnie odczuwanej różnicy w głośności stroika przed i po zatkaniu ucha sugerują obecność niedosłuchu przewodzeniowego lub mieszanego.

Próbę tę można również wykonać audiometrycznie, mierząc próg słyszenia przewodnictwa kostnego przy otwartym i zamkniętym (na przykład przez słuchawkę powietrzną) przewodzie słuchowym. Brak zmiany progu słyszenia na małych częstotliwościach przemawia za obecnością rezerwy ślimakowej. Wykonanie próby Binga za pomocą audiometru jest szczególnie przydatne u pacjentów z niewielką rezerwą ślimakową. Pozwala bowiem zweryfikować przebieg krzywej kostnej: brak zmiany progu słyszenia przy badaniu słuchawką kostną przed i po zatkaniu przewodu słuchowego potwierdza obecność rezerwy.

O tym, jak wyraźna i nieprzyjemna jest okluzja, wielu pacjentów może przekonać się podczas mówienia po założeniu zausznego lub wewnątrzusznego aparatu słuchowego. Zwłaszcza wewnątrzuszne aparaty słuchowe, ponieważ szczelniej zatykają ucho, dają wyraźną zmianę własnego głosu: średnica wentylacji z reguły jest w nich mniejsza niż we wkładce indywidualnej aparatów zausznych.

Patomechanizm okluzji

Patomechanizm zjawiska okluzji – choć prowadzi do poprawy słyszenia niskich tonów – nie wiąże się ze zmianą czułości ucha wewnętrznego. Powstawanie efektu okluzji wynika z generowania dodatkowej energii w paśmie małych częstotliwości przez drgające tkanki części chrzęstnej wskutek zamknięcia przewodu słuchowego zewnętrznego. Energia ta przenoszona jest dalej przez struktury ucha środkowego do ucha wewnętrznego. Wiadomo bowiem, że drgania tkanek miękkich mają większą amplitudę niż drgania kości. Można to odczuć w czasie fonacji jedną ręką dotykając krtani, a drugą przykładając na szczycie głowy. Amplituda drgań tkanek szyi jest większa. Podobnie dzieje się po zatkaniu przewodu słuchowego zewnętrznego. Jeśli palec, wkładka indywidualna lub wewnętrzny aparat słuchowy kończy się w części chrzęstnej przewodu, dochodzi wówczas do generowania dodatkowej energii akustycznej. Odpowiedzialne są za to drgania tkanek tej części ucha. Mocne uciśnięcie palcem przewodu słuchowego (blokując te drgania) bądź zastosowanie głęboko kanałowego aparatu słuchowego (CIC, ang. Completely in the Canal), kończącego się w części kostnej przewodu słuchowego zewnętrznego, praktycznie eliminuje obecność efektu okluzji¹. Jeśli podczas fonacji będziemy stopniowo coraz silniej uciskać palcem przewód słuchowy zewnętrzny, to przekonamy się, że efekt okluzji - początkowo wyraźnie obecny - w pewnej chwili znacznie osłabnie.

Wielkość okluzji

Okluzję charakteryzuje duża zmienność osobnicza (Keith 1984). Wyraźnie można to obserwować podczas doboru wewnątrzusznych aparatów słuchowych: u jednych pacjentów po wprowadzeniu do ucha takiego aparatu praktycznie nie ma problemu z akceptacją własnego głosu, u innych pojawia się subiektywne odczucie, czasami bardzo nieprzyjemne, dudnienia w uchu w czasie mówienia. U niektórych osób efekt okluzji nie jest jednakowo odbierany w każdym uchu². Dlatego też przed podjęciem decyzji o wyborze ucha do protezowania, zwłaszcza aparatem wewnątrzusznym, dobrze jest upewnić się, w którym uchu okluzja ma mniejsze znaczenie. Wystarczy poprosić pacjenta o zatkanie na przemian jednego, a później drugiego ucha i jednoczesne głośne mówienie. Do aparatowania lepiej wybrać to ucho (poza innymi aspektami, które trzeba wziąć pod uwagę – jak choćby wielkość ubytku słuchu), w którym przyjemniejszy będzie odbiór własnego głosu. U osób ze znaczną okluzją lepiej jest stosować aparaty głęboko kanałowe, zmiana własnego głosu praktycznie nie jest wówczas odczuwana (brak drgań części chrzęstnej), ale jest to możliwe tylko u tych pacjentów, u których przewód słuchowy jest wystarczająco szeroki. Zauszne aparaty słuchowe z reguły nie stwarzają tak dużych kłopotów z okluzją jak wewnątrzuszne. Wiąże się to z możliwością wywiercenia we wkładce indywidualnej otworu wentylacyjnego o większej średnicy. Uśrednione wartości okluzji, uzyskane w badaniach prowadzonych w różnych ośrodkach, przytoczono w tabeli I.

Tabela I. Różnica progu słyszenia dla przewodnictwa kostnego (w dB) uzyskana podczas pomiarów przy zamkniętym i otwartym przewodzie słuchowym zewnętrznym.
	Częstotliwość (Hz)
	250	500	1000	2000
Huizing	13,0	15,0	8,0	1,0
Elpern i Naunton	28,0	20,0	9,0	0,0
Goldstein i Hayes	19,4	12,6	5,7	1,1
Dirks i Swindeman	22,9	20,2	8,8	0,5

Pomiary przewodnictwa kostnego

Przez długi czas trwały dyskusje, czy pomiar przewodnictwa kostnego w badaniu audiometrycznym powinien być prowadzony przy otwartym czy zamkniętym przewodzie słuchowym. W latach sześćdziesiątych w Wielkiej Brytanii zalecano prowadzenie pomiarów audiometrycznych przy uchu zamkniętym, w celu eliminacji zagłuszania wywołanego przez dźwięki otoczenia. Miało to prowadzić do uzyskania lepszego, „rzeczywistego” czy też „absolutnego” progu słyszenia przewodnictwa kostnego danego ucha. Niemniej – jak wykazały późniejsze obserwacje – poprawa progu słyszenia drogą kostną po zatkaniu ucha nie wynikała z eliminacji hałasu lecz właśnie z efektu okluzji.
Elpern i Naunton stwierdzili również, że wiarygodność pomiarów przewodnictwa kostnego, uzyskanych w badaniach z zamkniętym przewodem słuchowym zewnętrznym, jest zła zarówno przy powtarzaniu testów u tych samych pacjentów w różnym czasie, jak i porównując wyniki uzyskane u różnych osób (zmienność osobnicza). Z badań prowadzonych przez Carharta, Hayesa, Studebakera i innych wiadomo z kolei, że powtarzalność badań progu przewodnictwa kostnego przy uchu otwartym jest duża – o ile zachowane są te same warunki badania. I choć niektórzy autorzy³ donosili, że powtarzalność omawianych badań jest taka sama zarówno przy badaniu z otwartym, jak i zamkniętym uchem, to jednak dziś za miarodajne przyjmuje się pomiary przewodnictwa kostnego uzyskane przy otwartym przewodzie słuchowym. Przemawiają za tym następujące dane:

Wiadomo, że na wielkość efektu okluzji ma wpływ siła nacisku słuchawki powietrznej zatykającej ucho badane: im jest ona większa, tym większy jest efekt okluzji⁴. W czasie badania przewodnictwa kostnego z założoną słuchawką powietrzną trudno byłoby zaś – chociażby ze względu na różnice w rozmiarach głowy – uzyskać w każdym przypadku jednakowy nacisk słuchawki powietrznej.

Wielkość efektu okluzji jest różna u różnych osób. I choć można byłoby tak skalibrować audiometr, by uwzględniał fakt występowania okluzji (wówczas badanie przewodnictwa kostnego odbywałoby się przy uchu zamkniętym przez słuchawkę powietrzną), to jednak kalibracja taka mogłaby przyjmować jedynie uśrednioną wielkość okluzji. A ta nie zawsze odpowiadałaby okluzji rzeczywiście występującej u badanego pacjenta.

Umieszczenie słuchawki powietrznej i wibratora kostnego na tym samym uchu mogłoby prowadzić do zsuwania się wibratora i jego kontaktu ze słuchawką powietrzną. Wówczas, zamiast badać próg słyszenia przewodnictwa kostnego, badane byłoby przewodnictwo chrzęstno-kostne.

Biorąc to pod uwagę współczesne normy opisujące kalibrację audiometrów (ISO, ang. International Organization for Standardization; norma numer 389-3 i 8253-1 oraz polska norma PN-EN 27566) nie uwzględniają efektu okluzji. Oznacza to, że obecnie używane audiometry są przystosowane do badania przewodnictwa kostnego wyłącznie przy otwartym przewodzie słuchowym zewnętrznym. Badanie progu słyszenia drogą kostną przy założonej słuchawce powietrznej prowadzi w tej sytuacji do uzyskania zbyt dobrych (fałszywie dodatnich) wyników progu słyszenia przewodnictwa kostnego na małych częstotliwościach.

Efekt okluzji w badaniach z zagłuszaniem

Efekt okluzji dotyczy tylko przewodnictwa kostnego. Badanie progu słyszenia drogą powietrzną, z zagłuszaniem lub bez, nie wymaga zatem uwzględniania jego obecności. Przy ocenie progu słyszenia drogą kostną bez zagłuszania (a więc przy otwartych przewodach słuchowych zewnętrznych) również nie trzeba go brać pod uwagę. Problem pojawia się wówczas, gdy musimy zagłuszyć ucho nie badane (zakładając słuchawkę powietrzną) w celu oceny progu słyszenia przewodnictwa kostnego w uchu badanym (z otwartym przewodem słuchowym zewnętrznym). Założenie słuchawki powietrznej generuje bowiem poprawę słyszenia dla kości w uchu zagłuszanym (efekt okluzji). Prezentując szum do zagłuszanego ucha trzeba zatem uwzględnić ten efekt, zwiększając na niskich tonach wielkość sygnału zagłuszającego (ponad standardową wartość szumu) o 15 dB EM (dla 250 i 500 Hz) i 10 dB EM (na 1000 Hz)⁵.
To dodatkowe natężenie szumu jest potrzebne tylko przy zagłuszaniu ucha z normą słuchu lub z niedosłuchem odbiorczym. Przy mieszanym lub przewodzeniowym ubytku słuchu próg słyszenia drogą kostną nie ulega zmianie po założeniu słuchawki powietrznej. Uwzględnianie efektu okluzji podczas zagłuszania nie jest wówczas potrzebne.

Przewodzenie dźwięku drogą kostną w niedosłuchach przewodzeniowych

Nie tylko zamknięcie przewodu słuchowego zewnętrznego powoduje zmiany progu słyszenia przewodnictwa kostnego. Także wszelkie patologie zlokalizowane w obrębie ucha środkowego, na przykład wydzielnicze zapalenie ucha czy otoskleroza, mimo otwartego przewodu słuchowego, prowadzą do poprawy słyszenia drogą kostną na niskich tonach. I choć nie jest to zjawisko okluzji – bo przewód słuchowy pozostaje otwarty – to obniżenie progu słyszenia (poprawa słuchu) drogą kostną jest wówczas zbliżone do wartości wywoływanych przez okluzję. Zjawisko to leży u podstaw szeregu prób stroikowych (głośniejsze słyszenie stroika w uchu z niedosłuchem przewodzeniowym w próbie Webera, dłuższe słyszenie stroika przez pacjenta z niedosłuchem przewodzeniowym w próbie Schwabacha) i nie nakłada się na efekt okluzji. Inaczej mówiąc, jeśli u pacjenta ma miejsce niedosłuch przewodzeniowy wynikający z patologii ucha środkowego, uzyskana w związku z tym poprawa słyszenia na niskich tonach dla przewodnictwa kostnego nie ulega już dalszemu polepszeniu po zamknięciu przewodu słuchowego. Można to obserwować podczas próby Binga: zatkanie ucha u pacjenta na przykład z otosklerozą nie powoduje subiektywnie odczuwanej przez niego zwiększonej głośności tonu. Efekt okluzji ma zatem miejsce tylko wówczas, gdy ucho środkowe pozostaje niezmienione.

Eliminacja okluzji

Podstawowym sposobem walki z okluzją u protezowanych pacjentów jest częściowe otwarcie ucha, czyli zastosowanie otworu wentylacyjnego. Powszechnie przyjętą zasadą jest dążenie do stosowania otworu wentylacyjnego o maksymalnie dużej średnicy. Podstawową barierą ograniczającą jego rozmiary jest jednak stopień ubytku słuchu. Im większy niedosłuch, tym mniejsza może być średnica otworu wentylacyjnego. Przez wentylację z przewodu słuchowego wydostaje się bowiem wzmocniony w aparacie dźwięk, który trafiając ponownie do mikrofonu wyzwala sprzężenie akustyczne. Jest ono odbierane przez otoczenie (a często również przez pacjenta) jako głośny piszczący sygnał. Im większy ubytek słuchu, tym większe musi być wzmocnienie dźwięku wytwarzane przez aparat słuchowy i tym większe jest ryzyko sprzężenia akustycznego; odpowiednio mniejsza musi być zatem średnica wentylacji. Rycina 1 przedstawia schematycznie zależność między wielkością ubytku słuchu, a możliwością wykonania otworu wentylacyjnego.

Drugim elementem ograniczającym średnicę wentylacji jest przestrzeń, która może być przeznaczona na ten cel. O ile we wkładce aparatu zausznego ograniczeniem jest tylko jej rozmiar (zależny od szerokości przewodu słuchowego zewnętrznego), o tyle w aparacie wewnątrzusznym – z uwagi na elementy konstrukcyjne – często brakuje miejsca na montaż rurki wentylacyjnej o odpowiednio dużej średnicy. Szczególnie, iż biegnie ona przez całą długość aparatu. Stąd narzekania pacjentów na nieprzyjemny odbiór własnego głosu są wyraźnie częstsze u osób noszących aparaty wewnątrzuszne niż u pacjentów protezowanych aparatami zausznymi.
Problem okluzji ujawnia się szczególnie wyraźnie u osób z ubytkami słuchu stromo rosnącymi na dużych częstotliwościach (ang. ski slope audiograms). W tych przypadkach słyszenie niskich tonów jest dobrze zachowane i zamknięcie przewodu słuchowego zewnętrznego aparatem wewnątrzusznym (lub wkładką aparatu zausznego) wskutek okluzji jeszcze bardziej poprawia wzmocnienie tych tonów. Konieczność dostarczenia odpowiednio głośnych dźwięków w zakresie wysokich tonów ogranicza z kolei możliwość stosowania dużej wentylacji. Przez wiele lat protezowanie tego typu niedosłuchów stanowiło prawdziwe wyzwanie. Dopiero cyfrowe aparaty słuchowe, dzięki podziałowi wzmacnianych częstotliwości na pasma oraz specjalnemu algorytmowi pracy, pozwoliły na uzyskanie dobrych efektów audioprotetycznych.
Poza wprowadzeniem wentylacji zmniejszenie efektu okluzji można również uzyskać przez regulację barwy dźwięku trymerami aparatu. Działanie to sprowadza się do zmniejszenia wzmocnienia niskich tonów (dzięki uaktywnieniu odpowiednich filtrów) i jest możliwe praktycznie w każdym aparacie słuchowym. Wprowadzenie aparatów programowanych (w tym cyfrowych) zwiększyło jeszcze precyzję tej regulacji w stosunku do starszych generacji aparatów.
W przypadkach, w których dalsze zwiększanie średnicy wentylacji bądź redukcja wzmocnienia małych częstotliwości, nie wystarczają (lub nie są możliwe), poprawa brzmienia własnego głosu może być niekiedy uzyskana przez zwiększenie wzmocnienia tonów wysokich. Tego rodzaju regulacja aparatu – odbiegająca nieco od standardów postępowania – u niektórych pacjentów może okazać się przydatna.

Zmiana brzmienia własnego głosu w aparacie słuchowym jest jedną z częstych skarg protezowanych osób. I chociaż protetyk słuchu dysponuje kilkoma sposobami redukującymi nasilenie okluzji, to jednak w niektórych przypadkach trudno pozbyć się jej całkowicie. Uważa się, że u niektórych ludzi dopiero wentylacja o średnicy 6 milimetrów pozwala odbierać własny głos bez zniekształceń. I choć tak duże otwory wentylacyjne stosuje się bardzo rzadko, dobrze ilustruje to skalę problemu, z którym od lat boryka się każdy audioprotetyk.

¹ Zjawisko zanikania okluzji po całkowitym wypełnieniu części chrzęstnej przewodu słuchowego zewnętrznego opisał Zwisłocki w 1953 roku.
² Obserwacja własna.
³ Malmquist i Jerger (1966).
⁴ Hodgson i Tillman (1966).
⁵ Wartości zalecane według Goldsteina i Newmana; decybele EM służą do wyrażania natężenia sygnału zagłuszającego (ang. Effective Masking).

powrót

Komentarze

dodaj komentarz

Nasi partnerzy:

Okluzja – codzienny problem protetyka słuchu - Słuchowisko.net

Efekt okluzji znany jest od wielu lat. Już w 1891 roku Bing jako pierwszy wykorzystał jego obecno�...

Top menu:

Wyszukiwarka

Left menu:

[ R E K L A M A ]

[ R E K L A M A ]

Artykuły

Okluzja – codzienny problem protetyka słuchu

Dodano: 31.03.2008 | Autor: lek. med. Ryszard Mikołajewski

Komentarze