Ogólne zasady doboru aparatów słuchowych - Słuchowisko.net

Postęp, jaki dokonał się w dziedzinie protezowania słuchu w ciągu ostatnich 10 lat, jest niewątpliwie ogromny. Wprowadzenie cyfrowo programowanych i cyfrowych aparatów słuchowych oraz rozwój oprogramowania służącego do ich doboru radykalnie zmieniły zarówno warsztat pracy, jak i możliwości, które ma dziś do dyspozycji audioprotetyk. 

Mimo postępu technologii ogólne zasady dotyczące protezowania osób niedosłyszących pozostają jednak te same. Ich znajomość oraz zdobyte doświadczenie nadal są ważne dla uzyskania dobrego efektu rozumienia mowy w aparatach. I choć coraz więcej decyzji przy doborze aparatu podejmuje za człowieka komputer, to jak ostatecznie będzie działał aparat zależy zawsze od umiejętności i wiedzy protetyka słuchu.

Podstawowym powodem, dla którego większość dorosłych osób niedosłyszących decyduje się na zakup aparatów słuchowych, jest złe rozumienie mowy. Poprawa rozumienia jest zatem głównym celem pracy protetyka słuchu. Aparaty słuchowe mają bowiem przede wszystkim ułatwiać komunikację słowną. To czy pacjent będzie komfortowo odbierał na przykład muzykę symfoniczną lub wyraźnie słyszał śpiew ptaków w ogrodzie jest także istotne, ale na pierwszym planie zawsze powinno znajdować się dobre rozumienie mowy. Aby zrealizować ten cel, musimy odpowiedzieć sobie na kilka podstawowych pytań:

• Czy zastosować jeden, czy dwa aparaty?
• Jeśli jeden, to które ucho aparatować?
• Jakie lub jaki aparat wybrać?
• Jaką metodę doboru (ang. Fitting method) zastosować?

Znalezienie właściwych odpowiedzi na te pytania jest codziennym zadaniem każdego protetyka słuchu.

Jeden czy dwa aparaty

O zaletach obuusznego protezowania słuchu napisano już bardzo wiele. Panuje ogólna zgoda, iż zastosowanie dwóch aparatów z reguły prowadzi do poprawy rozumienia mowy i komfortu słuchania. Wiadomo również, że jest ono niezbędne dla zapewnienia kierunkowości słyszenia. W jednym aparacie po zamknięciu oczu pacjent ma prawo mieć trudności w określeniu kierunku, z którego dochodzi dźwięk¹.
Wydaje się jednak, że równie istotną korzyścią, jaką odnoszą osoby obuusznie protezowane, jest zapobieganie zjawisku deprywacji słuchu² (ang. Auditory deprivation effect). Pod tym pojęciem rozumiemy stopniowo narastające w czasie pogorszenie rozumienia mowy odbieranej przez ucho bez aparatu. Stwierdzono bowiem, że asymetria w dopływie bodźców akustycznych do mózgu, powstająca przy jednousznym aparatowaniu, prowadzi do pogorszenia rozumienia mowy odbieranej przez to ucho, w którym nie ma aparatu. Obserwuje się przy tym znaczną indywidualną zmienność osobniczą dotyczącą upływu czasu od jednousznego aparatownia do chwili, w której stwierdza się deprywację słuchu. Okres ten waha się od dwunastu miesięcy do dwunastu lat i średnio wynosi cztery lata. Są to zatem zmiany postępujące bardzo powoli. Jak wynika z powyższych rozważań, obuuszne protezowanie słuchu z zasady przynosi pacjentowi szereg wymiernych korzyści.

Które ucho aparatować

Mimo istotnych zalet protezowania obuusznego w praktyce większość dorosłych osób niedosłyszących decyduje się na zakup jednego aparatu słuchowego. Wynika to z przesłanek ekonomicznych (dla osób dorosłych dofinansowanie dotyczy zakupu jednego aparatu), jak i ze względu na społeczny odbiór: wielu pacjentów jest zdania, iż noszenie dwóch aparatów może być przez otoczenie odebrane jako wyraz ich większego upośledzenia. W tej sytuacji trzeba zdecydować, które ucho ma być protezowane. I choć każdy przypadek musi być rozpatrywany indywidualnie, są jednak pewne ogólne zasady, którymi powinien kierować się audioprotetyk. Można je pogrupować w następujący sposób:

Jeśli osoba, którą będziemy protezować, nosiła już przez dłuższy czas aparat w jednym uchu, nowy aparat słuchowy powinno się dopasować w tym samym uchu. Z reguły bowiem próba zmiany protezowanej strony daje gorsze rezultaty. Wynika to z dwóch przyczyn. Pierwsza wiąże się ze zjawiskiem adaptacji: ośrodkowy układ nerwowy pacjenta niejako „przyzwyczaja się” do sytuacji, w której mowa wzmocniona przez aparat dociera głównie do danej strony. Drugim powodem, dla którego zmiana protezowanej strony daje gorsze rezultaty, jest zjawisko deprywacji: rozumienie mowy w uchu pozbawionym aparatu ulega z czasem pogorszeniu. Zmiana strony protezowanej powinna mieć zatem miejsce jedynie w przypadku wyraźnych przeciwwskazań do dalszego protezowania tego samego ucha (na przykład w przebiegu przewlekłego zapalenia ucha środkowego) lub też jeśli wcześniej popełniono błąd (na przykład założono aparat na ucho z głębokim niedosłuchem odbiorczym przy średniego stopnia ubytku słuchu w uchu nie aparatowanym).

U pacjenta, który nigdy nie nosił aparatu, wybór ucha zależy od stopnia i typu ubytku słuchu. Jeśli – teoretycznie zakładając – występuje jednakowego stopnia obustronny niedosłuch, ale w jednym uchu czysto przewodzeniowy, a w drugim wyłącznie odbiorczy, to – przy założeniu, że nie ma przeciwwskazań do protezowania ucha z niedosłuchem przewodzeniowym – lepszy efekt audioprotetyczny uzyskamy w uchu z rezerwą ślimakową. Przewodzeniowy ubytek słuchu prowadzi bowiem tylko do podwyższenia progu słyszenia. Po wzmocnieniu dźwięku przez aparat pacjent nie będzie miał prawie żadnych trudności w rozumieniu mowy. Podwyższenie progu słyszenia jest w zasadzie jedynym elementem patofizjologii tego niedosłuchu. Protezowanie przewodzeniowych ubytków słuchu jest więc zadaniem dość łatwym, zaś uzyskany efekt audioprotetyczny z zasady jest bardzo dobry.

U osób z przewodzeniowym ubytkiem słuchu najczęściej stosowane są aparaty liniowe, tj. takie, które w tym samym stopniu wzmacniają ciche i głośne dźwięki docierające do mikrofonu aparatu (z wyjątkiem dźwięków bardzo głośnych, przy których włączają się układy kompresji).

Inaczej przedstawia się sytuacja w uchu z niedosłuchem odbiorczym. Tu, poza podwyższeniem progu słyszenia, mamy do czynienia z pogorszeniem selektywności zarówno częstotliwościowej, jak i czasowej, a także ze zjawiskiem wyrównania głośności. Pogorszenie selektywności częstotliwościowej oznacza, iż pacjent ma trudności z precyzyjnym rozróżnianiem wysokości zbliżonych do siebie tonów (łac. diplacusis). Pogorszenie selektywności czasowej wiąże się z pogorszeniem percepcji dźwięków, które następują zaraz po sobie. To ostatnie zjawisko jest podobne do sytuacji, w której przechodzimy nagle z jasnego do ciemnego pomieszczenia. Jak wiemy, dopiero po pewnej chwili nasz wzrok pozwala nam odróżnić zarysy przedmiotów i jest to zjawisko w pełni fizjologiczne. W przypadku odbiorczego ubytku słuchu upośledzenie percepcji dźwięków pojawiających się tuż po wcześniejszym sygnale jest oczywiście zjawiskiem patologicznym.
U osób ze ślimakową lokalizacją zmian poza pogorszeniem obu rodzajów selektywności ma również miejsce zjawisko wyrównania głośności. Powoduje ono, że pacjenci z tym typem odbiorczego ubytku słuchu głośne dźwięki odbierają tak samo głośno, a niekiedy nawet subiektywnie głośniej, niż ludzie dobrze słyszący. Z tego powodu większość starszych osób nie lubi głośnego odtwarzania na przykład muzyki rockowej, która – w przeciwieństwie do odczuć ich wnuków – wydaje się im zbyt głośna.
Wszystkie te elementy odbiorczego ubytku słuchu sprawiają, że efekty audioprotetyczne uzyskane u takich pacjentów są gorsze niż w przypadku niedosłuchów przewodzeniowych, zaś rozumienie mowy z reguły nie osiąga 100%.
Nie oznacza to, że aparaty słuchowe nie pomagają osobom z odbiorczym ubytkiem słuchu. Znakomita większość protezowanych pacjentów (a są to zwłaszcza starsze osoby) ma właśnie tego rodzaju niedosłuch i z powodzeniem korzysta z aparatów słuchowych. Tyle, że stopień rozumienia mowy w aparacie jest u nich nieco gorszy, niż u osób z niedosłuchem przewodzeniowym.

U osób z odbiorczym ubytkiem słuchu najczęściej stosowane są aparaty nieliniowe, tj. takie, które w różnym stopniu wzmacniają dźwięki docierające do mikrofonu aparatu: ciche bardziej, zaś głośne mniej.

• Jeżeli u pacjenta ma miejsce obuusznie ten sam typ ubytku słuchu (obustronny przewodzeniowy lub mieszany albo obustronny odbiorczy), ale jego stopień jest różny, schemat postępowania można przedstawić następująco:

  

  Ryc. 1. Przykład audiogramu pacjenta, u którego do protezowania lepiej wybrać ucho prawe.

• U pacjentów z obustronnym odbiorczym niesymetrycznym ubytkiem słuchu wybór ucha do protezowania zależy od wielkości ubytku słuchu. Najczęściej przyjmuje się, że jeśli w uchu lepszym próg słyszenia przekracza 65 dB HL³ powinno aparatować się ucho lepsze. Stan słuchu w tym uchu jest już bowiem na tyle zły, że zdecydowanie wymaga wsparcia aparatem słuchowym, zaś protezowanie drugiego gorszego ucha z reguły nie daje tak dobrych efektów, jakie można osiągnąć w uchu lepszym. Z kolei jeśli w uchu gorszym próg słyszenia nie przekracza 65 dB HL³ powinno aparatować się ucho gorsze. Jest ono bowiem upośledzone w stopniu na tyle małym, że uzyskany w nim efekt audioprotetyczny jest zupełnie dobry, podczas gdy drugie „lepsze” ucho z reguły dość dobrze odbiera dźwięki nawet bez aparatu słuchowego.

  

  Ryc. 2. Przykład audiogramu pacjenta, u którego do protezowania lepiej wybrać ucho prawe.

• W przypadku obustronnego niesymetrycznego przewodzeniowego lub mieszanego ubytku słuchu do protezowania z reguły lepiej wybrać ucho z większą rezerwą ślimakową. Jak bowiem opisano wyżej, niedosłuch przewodzeniowy - o ile nie ma przeciwwskazań medycznych do założenia aparatu - jest łatwiejszy do protezowania (z punktu widzenia rozumienia mowy).

  

  Ryc. 3. Przykład audiogramu pacjenta, u którego do protezowania lepiej wybrać ucho prawe.

• U osób z symetrycznym ubytkiem słuchu – zarówno przewodzeniowym, odbiorczym, jak i mieszanym – wybór ucha do protezowania powinien uwzględniać między innymi stopień uzyskanego w audiometrii słownej rozumienia mowy, nasilenie w każdym uchu zjawiska wyrównania głośności (jeśli występuje) oraz prawo- lub leworęczność pacjenta. Przy symetrycznym ubytku słuchu niewątpliwie korzystniej jest protezować ucho z lepszym wynikiem rozumienia mowy w audiometrii słownej. U osób ze ślimakową lokalizacją zmian lepsze efekty audioprotetyczne z reguły uzyskuje się w uchu, w którym dynamika słuchu jest większa (czyli jest mniejsze nasilenie zjawiska wyrównania głośności). Osoby praworęczne łatwiej zaś dają sobie radę z zakładaniem aparatu na ucho prawe.

  

  Ryc. 4. Przykład audiogramu pacjenta, u którego do protezowania lepiej wybrać ucho prawe.

Należy jednak pamiętać, że choć przytoczone tu zasady dość jednoznacznie określają, które ucho powinno się aparatować, ostateczna decyzja dotycząca wyboru ucha w przypadkach jednostronnego protezowania słuchu podejmowana jest zawsze indywidualnie. Pewną rolę odgrywa przy tym opinia pacjenta: jego wyraźna chęć założenia aparatu na dane ucho – przy braku przeciwwskazań – także powinna być uwzględniona.

Jaki aparat słuchowy

Wybór między aparatami wzmacniającymi drogą powietrzną lub kostną z reguły jest prosty. W każdym przypadku, w którym nie istnieją przeciwwskazania do założenia aparatu słuchowego wzmacniającego drogą powietrzną stosuje się właśnie taki. Aparaty „kostne” wykorzystywane są jedynie u tych pacjentów, u których w obu uszach nie powinno stosować się aparatów wzmacniających drogą powietrzną, na przykład u osób z obustronnym przewlekłym stanem zapalnym ucha środkowego.
Jeśli u pacjenta istnieją przeciwwskazania do dobrania aparatu wzmacniającego drogą powietrzną tylko w jednym uchu, z reguły rezygnujemy z protezowania tego ucha, zakładając aparat „powietrzny” po stronie drugiej, tj. tam, gdzie przeciwwskazań nie ma.

Wybór aparatu spośród analogowych, cyfrowo programowanych lub cyfrowych zależy zarówno od możliwości finansowych pacjenta, jak i od charakteru ubytku słuchu. Z uwagi na znacznie większe możliwości regulacji aparatów cyfrowo programowanych i cyfrowych, a więc i większe możliwości dokładnego dopasowania ich działania do ubytku słuchu, z reguły lepsze efekty uzyskuje się w tych właśnie aparatach. Zwłaszcza u pacjentów z nietypowym przebiegiem krzywej audiometrycznej, na przykład stromo opadającym audiogramem na dużych częstotliwościach (ang. Ski slope audiogram) lub z łyżkowatym przebiegiem krzywej (ang. Cookie bite audiogram).
Cyfrowo programowane i cyfrowe aparaty słuchowe z reguły są urządzeniami wielokanałowymi, co dodatkowo zwiększa precyzję ich doboru, zaś u wspomnianych pacjentów o nietypowym przebiegu krzywej ubytku słuchu wielokanałowość jest wręcz niezbędnym warunkiem uzyskania dobrego efektu audioprotetycznego.
Jak wcześniej wspomniano, przy protezowaniu osób z przewodzeniowymi ubytkami słuchu z reguły stosowane są aparaty wzmacniające dźwięk w sposób liniowy (np. Swift lub Ergo). U pacjentów z niedosłuchem odbiorczym zdecydowanie lepsze efekty uzyskuje się w aparatach nieliniowych (np. DigiLife, DigiFocus, Atlas, Gaia), zaś najnowocześniejsze cyfrowe aparaty słuchowe (np. Adapto) są w stanie dostosować swoje działanie do każdego typu ubytku słuchu, tj. mogą działać zarówno w sposób liniowy, jak i nieliniowy.

Odrębną decyzją – w większości przypadków podejmowaną niezależnie od sposobu pracy aparatu słuchowego – jest wybór rodzaju aparatu, tj. zausznego lub wewnątrzusznego. Większość bowiem współcześnie oferowanych aparatów słuchowych dostępna jest w kilku modelach, tworząc tzw. rodzinę. I tak na przykład rodzina cyfrowych nieliniowych aparatów słuchowych Adapto obejmuje zarówno modele zauszne, jak i pełną gamę aparatów wewnątrzusznych: od całkowicie schowanych w uchu aparatów CIC (ang. Completely in the canal) do wypełniających większą część ucha aparatów wewnątrzmałżowinowych (ang. In the ear). Oznacza to, że jeśli chcemy zastosować u pacjenta aparat nieliniowy, w dużym stopniu od jego decyzji zależy wybór rodzaju aparatu: zauszny, czy wewnątrzuszny. Jedynym ograniczeniem tej decyzji jest stopień ubytku słuchu (aparaty wewnątrzuszne są z reguły słabsze od zausznych) lub kształt przewodu słuchowego zewnętrznego (może utrudniać lub uniemożliwiać zastosowanie danego modelu aparatu wewnątrzusznego). Nie bez znaczenia jest również uwzględnienie zdolności manualnych pacjenta. Aparaty wewnątrzuszne są bowiem nieco trudniejsze w obsłudze (wkładanie i wyjmowanie, wymiana baterii itp.). Warto również wziąć pod uwagę aspekty kosmetyczne. O ile u mężczyzn z reguły mniej widoczne są aparaty wewnątrzuszne, zwłaszcza CIC, o tyle u kobiet zdecydowanie łatwiej jest ukryć za małżowiną aparat zauszny przykrywając go włosami. Widoczna jest wówczas jedynie półprzezroczysta indywidualna wkładka uszna, którą widać mniej niż wykonany w kolorze skóry, ale nieprzezroczysty aparat wewnątrzuszny.
U dzieci w praktyce stosuje się niemal wyłącznie aparaty zauszne. Jest to związane ze wzrostem przewodu słuchowego zewnętrznego i małżowiny usznej, co pociąga za sobą konieczność okresowej wymiany indywidualnych wkładek usznych: łatwiej i taniej jest wówczas wymienić same wkładki, niż dokonywać wymiany obudowy aparatów wewnątrzusznych.
W przypadku aparatów zausznych warto także zadbać o dobranie koloru obudowy do odcienia włosów pacjenta – wyraźnie poprawia to efekt kosmetyczny, zaś u dzieci dobrze sprawdzają się wesołe, krzykliwe kolory aparatów.
Stosowanie aparatów pudełkowych jest obecnie uzasadnione jedynie w bardzo rzadkich przypadkach głębokich ubytków słuchu, w których moc aparatów zausznych okazuje się niewystarczająca.
Aparaty okularowe – wbudowane w ramię okularów – mogą wzmacniać drogą kostną lub powietrzną. O ile te pierwsze nadal są stosowane ze względu na ich walory kosmetyczne, o tyle aparaty okularowe „powietrzne” – jako niepraktyczne – nie znajdują już zastosowania.

Jaka metoda doboru

Wzmocnienie wnoszone przez aparat słuchowy (ang. Insertion gain) zależy od przebiegu krzywej ubytku słuchu pacjenta. Wielkość tego wzmocnienia musi zostać obliczona i współcześnie zadanie to wykonuje program komputerowy. Od protetyka słuchu zależy jednak, jaki algorytm obliczeń zostanie zastosowany, czyli jaką metodą doboru (ang. Fitting method) posłuży się komputer.
W praktyce każdy aparat słuchowy - zarówno liniowy, jak i nieliniowy - może być ustawiony zgodnie z jedną, wybraną przez audioprotetyka metodą doboru. Tylko nieliczne aparaty (np. MultiFocus) nie pozwalały na wybór metody, podczas gdy w najbardziej nowoczesnych (np. Adapto) metodę doboru sugeruje komputer. W przypadku znakomitej większości pozostałych aparatów słuchowych decyzja o wyborze metody zależy do audioprotetyka.

Obliczanie wzmocnienia wnoszonego przez aparat słuchowy opiera się na założeniu, że pacjentowi z ubytkiem słuchu należy dostarczyć wzmocnienie adekwatne do jego potrzeb, czyli do wielkości ubytku słuchu. Wynik obliczeń pozwala wykreślić tzw. krzywą docelową wzmocnienia (ang. Target curve). Jeśli zatem u pacjenta niedosłuch wynosi na przykład 30 dB HL na małych i 60 dB HL na dużych częstotliwościach, wzmocnienie aparatu słuchowego teoretycznie powinno wynosić - w odpowiednich zakresach - właśnie 30 i 60 dB. Taki sposób wyznaczania krzywej docelowej - obecnie nie stosowany - nosił nazwę „lustrzanego odbicia” audiogramu (ang. Mirroring the audiogram), gdyż krzywa ta stanowiła jak gdyby odbicie audiogramu w lustrze „przystawionym” na siatce audiometrycznej wzdłuż linii 0 dB HL ubytku słuchu.
Metodę lustrzanego odbicia zarzucono, gdy okazało się, że u pacjentów z odbiorczym ubytkiem słuchu obliczone w ten sposób wzmocnienie wnoszone jest zdecydowanie zbyt duże. Wprowadzono zatem metodę doboru zwaną „1/2 wzmocnienia” (ang. 1/2 gain). Zgodnie z nią wzmocnienie wnoszone powinno stanowić połowę wielkości ubytku słuchu. W podanym wcześniej przykładzie byłoby zatem równe 15 i 30 dB. Niemniej u niektórych pacjentów nawet tak zredukowane wzmocnienie odbierane jest jako zbyt duże. Stworzono zatem metodę doboru zwaną „1/3 wzmocnienia” (ang. 1/3 gain), gdzie wielkość ubytku słuchu dzielono przez trzy. W naszym przykładzie byłoby to zatem 10 i 20 dB.
Poszczególne metody doboru liniowych aparatów słuchowych z czasem coraz bardziej komplikowały się, choć większość z nich, jak na przykład POGO2, generalnie oparta jest na regule „1/2 wzmocnienia”.
Znacznie bardziej skomplikowane obliczenia są niezbędne w przypadku metod doboru stosowanych w nieliniowych aparatach słuchowych. Wyznaczane są wówczas między innymi wzmocnienie dla cichych i głośnych sygnałów wejściowych, współczynniki kompresji w poszczególnych kanałach czy czasy ataku i powrotu (ang. Attack time and release time).
Ponieważ wzmocnienie docelowe – a zatem działanie aparatu – dość wyraźnie zmienia się w zależności od wybranej metody doboru, audioprotetyk powinien umieć wybrać właściwą metodę, zdając sobie sprawę z dzielących je różnic. I tak na przykład metoda DSL (ang. Desired sensation level) znajduje zastosowanie przede wszystkim przy protezowaniu niedosłuchów u dzieci. Metoda Corella⁴ została opracowana z myślą o osobach z dużą rezerwą ślimakową. U doświadczonych użytkowników aparatów słuchowych lepiej niż metoda NAL (ang. National Acoustic Laboratories) sprawdza się POGO II (ang. Prescription of gain and output). Ta ostatnia daje bowiem większe wzmocnienie na dużych częstotliwościach, co – choć nieco zmniejsza komfort słuchania – wyraźnie ułatwia rozumienie mowy. Metody doboru stosowane w najnowocześniejszych aparatach słuchowych, takich jak Adapto, uwzględniają również wiek pacjenta, zmienność środowiska akustycznego, w którym przebywa i wiele innych parametrów.

Przedstawiony w tym artykule opis wybranych zagadnień dotyczących doboru aparatów słuchowych rysuje jedynie ogólny schemat postępowania, jakie najczęściej podejmuje protetyk słuchu. Nie obejmuje wielu innych tematów, na przykład związanych z protezowaniem słuchu u dzieci lub zastosowaniem dodatkowych urządzeń wspomagających słyszenie. Należy zatem traktować poruszone tematy jako ogólny szkic kierunku działania z osobami niedosłyszącymi, które w każdym przypadku powinno uwzględniać indywidualne potrzeby pacjenta. W pewnych sytuacjach decyzje protetyka słuchu mogą więc odbiegać od przedstawionego w tym artykule ogólnego sposobu postępowania.

¹ Z fizjologicznego punktu widzenia nieco podobne zjawisko obserwuje się u osób widzących tylko jednym okiem: ocena odległości jest wówczas wyraźnie upośledzona.
² Więcej informacji o deprywacji słuchu znajdzie czytelnik w artykule: „Zjawisko deprywacji słuchu – problem większości protezowanych pacjentów” w Otoskopie nr 20 (3/99).
³ Liczony jako wartość średnia dla pasma mowy, tj. 500-2000 Hz.
⁴ Metoda ta została opracowana przez duńskiego inżyniera Iba Corella, który przez wiele lat pracował w Chinach, gdzie często protezował osoby z przewodzeniowymi ubytkami słuchu.

Dekalog Audioprotetyka, czyli 10 przestróg przed doborem aparatu słuchowego bez uprzedniej konsultacji medycznej

Badanie lekarskie powinno zawsze poprzedzać dobór aparatu słuchowego. Przemawiają za tym względy medyczne oraz upewnienie pacjenta o konieczności noszenia aparatu jako właściwej formy pomocy. Nie w każdym jednak przypadku zasada ta jest ściśle przestrzegana. W wielu ośrodkach protetycy słuchu zmuszeni są sami podejmować decyzje, czy i kiedy odesłać pacjenta do specjalisty otolaryngologa. Zaprezentowany niżej zbiór zasad może być zatem przydatny w ich codziennej pracy. I choć nie wyczerpuje pełnej listy przeciwwskazań medycznych do założenia aparatu słuchowego, stanowi jednak grupę zasad zapewniającą pacjentowi minimum bezpieczeństwa. Konsultacja medyczna jest zatem zawsze konieczna, jeśli u osoby niedosłyszącej wystąpi któryś z objawów:

1. Ból ucha.
2. Stałe lub okresowo nawracające wycieki uszne.
3. Woskowina lub ciało obce blokujące przewód słuchowy.
4. Deformacja małżowiny usznej lub przewodu słuchowego zewnętrznego.
5. Niedosłuch przewodzeniowy lub mieszany (tj. rezerwa słuchu równa lub przekraczająca wartość 15 dB).
6. Stwierdzona w ostatnim okresie nagła utrata słuchu.
7. Jednostronny, odbiorczy, postępujący ubytek słuchu.
8. Znaczna rozbieżność wyników audiometrii tonalnej i słownej w badanym uchu.
9. Zawroty głowy lub szumy uszne (zwłaszcza szum jednostronny).
10. Każda inna wątpliwość.

Konsultacji medycznej wymagają wszystkie osoby, u których w trakcie badania stwierdzimy nawet jedno z wymienionych przeciwwskazań.

Większość z tych patologii w sposób oczywisty nasuwa myśl o zasięgnięciu porady otolaryngologa. Ból ucha i wycieki sugerują bowiem obecność ostrego bądź przewlekłego stanu zapalnego tego narządu. Podobnie ciała obce lub woskowina w przewodzie słuchowym zewnętrznym zawsze wymagają interwencji w gabinecie lekarskim. Zmiany budowy przewodu lub małżowiny usznej mogą być konsekwencją wad rozwojowych, którym często towarzyszy wrodzony ubytek słuchu. W tych przypadkach można niekiedy osiągnąć poprawę słuchu drogą operacyjnej korekty nieprawidłowości budowy przewodu słuchowego zewnętrznego lub ucha środkowego. Groźne bywają także deformacje ucha, które mogą być powodowane rozwojem procesu nowotworowego. Komponent przewodzeniowy niedosłuchu wymaga z kolei bliższej diagnostyki audiologicznej z uwagi na możliwość ewentualnego zachowawczego lub operacyjnego leczenia ubytku słuchu. Choroby, takie jak otoskleroza lub pozapalne zmiany ucha środkowego (łac. Residua post otitidem), w wielu wypadkach mogą być skutecznie leczone w inny sposób niż tylko przez dobranie aparatu. Bezwzględnie należy też zwracać uwagę na wymienioną w punkcie szóstym nagłą utratę słuchu. Stanowi ona jeden z tzw. stanów nagłych w otolarynologii. Jej obecność wymaga pilnego odesłania pacjenta do lekarza specjalisty w celu konsultacji i jak najszybszego rozpoczęcia odpowiedniego leczenia - najczęściej w warunkach szpitalnych w trybie ostrego dyżuru. Równie wyraźnie należy podkreślić znaczenie patologii wymienionych w punkcie siódmym oraz ósmym. Ich stwierdzenie może wskazywać na istnienie guza nerwu ósmego. Postępującemu w wyniku wzrostu masy guza odbiorczemu niedosłuchowi często towarzyszy bowiem w tym uchu wyraźna niezgodność wyników pomiaru progu słyszenia w audiometrii tonalnej i progu rozumienia mowy (ang. Speech reception threshold) w audiometrii słownej. Oznacza to, że miernemu spadkowi ostrości słuchu w audiometrii tonalnej może towarzyszyć bardzo zła interpretacja sygnałów słownych (łac. Schizacusis). Stwierdzenie którejś z wymienionych patologii bezwzględnie wymaga przeprowadzenia dalszych badań audiologicznych (w tym także elektrofizjologicznych) i potwierdzenia rozpoznania obecności guza metodami radiologicznymi. Wspomniane na końcu zawroty głowy oraz szumy uszne są dolegliwościami często zgłaszanymi przez starsze osoby i w większości przypadków mają charakter zaburzeń centralnych (ośrodkowych), zaś diagnostyka dotycząca pochodzenia szumów stanowi podstawę wdrożenia odpowiedniego leczenia.

Do zadań audioprotetyka nie należą diagnostyka ani leczenie chorób ucha. Każda z osób zajmujących się doborem aparatów słuchowych powinna jednak zdawać sobie sprawę z możliwości występowania schorzeń tego narządu. W wielu wypadkach przeoczenie dolegliwości usznych może prowadzić do narastania groźnych patologii, takich jak perlak ucha środkowego lub guzy nerwu ósmego, odbierając choremu szanse na szybkie wyleczenie i narażając go na wystąpienie powikłań rozwijającej się choroby (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, porażenie nerwów obwodowych itp.). Zaprezentowany tu zbiór ostrzeżeń ma na celu ułatwienie podjęcia decyzji o odesłaniu chorego do współpracującego z protetykiem słuchu otolaryngologa. W przyszłości, jak można się spodziewać, każdy pacjent otrzymujący aparat słuchowy będzie przechodził konsultację medyczną jako rutynowe badanie. Do tego jednak czasu złotą zasadą przyświecającą obecnej współpracy lekarza i audioprotetyka powinno być częste i chętne wykorzystywanie dziesiątego przykazania zaprezentowanego dekalogu: każda wątpliwość dotycząca stanu ucha winna być weryfikowana przez specjalistę - lekarza otolaryngologa.