W światowej literaturze opisano około 250 genetycznie uwarunkowanych zespołów, w których uszkodzeniom słuchu towarzyszą inne dolegliwości. Z tej liczby około 80 stanowią zespoły słuchowo-wzrokowe, w których uszkodzeniom narządu słuchu towarzyszą schorzenia wzroku, często obok innych objawów, na przykład otyłości, niedorozwoju umysłowego bądź schorzeń układów kostnego lub nerwowego.
Wiadomo, że częściowa lub całkowita utrata słuchu może być konsekwencją działania wielu różnych czynników. Do jej powstania mogą przyczyniać się obciążenia wystepujące zarówno przed urodzeniem, w okresie okołoporodowym, jak i już po urodzeniu dziecka. Z retrospektywnych badań prowadzonych przez lekarzy holenderskich na grupie około 500 dzieci, u których po urodzeniu rozpoznano różnego stopnia ubytki słuchu wynika, że u 45% tych dzieci wada słuchu spowodowana była czynnikami innymi niż genetyczne. Wśród tych pacjentów w 20% przypadków niedosłuch pojawił się wskutek działania czynników obciążających w samym okresie ciąży, w 10% był skutkiem urazu okołoporodowego, zaś w 15% stanowił konsekwencję działania rozmaitych obciążeń występujących już po urodzeniu dziecka. W grupie 15% przypadków spośród wszystkich 500 dzieci nie udało się znaleźć żadnej uchwytnej przyczyny. Oceniono natomiast, że aż u 40% dzieci niedosłuch był genetycznie uwarunkowany.
Przytoczone liczby zgodne są z danymi statystycznymi uzyskanymi także w wielu innych krajach i wyraźnie wskazują, że w dużej liczbie przypadków uszkodzeń słuchu stwierdza się podłoże genetyczne. Najczęściej mamy wówczas do czynienia z tzw. izolowanymi postaciami niedosłuchu. W stosunkowo niewielkiej grupie przypadków, poza ubytkiem słuchu, dziedziczone są całe zespoły symptomów, w których niedosłuch stanowi tylko jeden z wielu objawów. W części z nich uszkodzenia mogą dotyczyć drugiego ważnego narządu zmysłu, jakim jest narząd wzroku. Z uwagi na stopień okaleczenia wynikający z częściowej bądź całkowitej utraty funkcji obu tych organów, a także konieczność stosowania odmiennych form rehabilitacji u tej grupy pacjentów, zespoły te określa się mianem zespołów słuchowo-wzrokowych.
Uszkodzenia słuchu mogą być dziedziczone w różny sposób. Około 80% wszystkich uwarunkowanych genetycznie niedosłuchów przekazywanych jest w sposób autosomalny recesywny. Cecha ta dotyczy również zespołów słuchowo-wzrokowych, których zdecydowana większość ma ten właśnie charakter. Znacznie rzadziej zdarzają się zespoły słuchowo-wzrokowe przekazywane w sposób dominujący bądź o dziedziczeniu sprzężonym z chromosomem X. Zaprezentowana niżej krótka charakterystyka kilkunastu najczęściej występujących zespołów słuchowo-wzrokowych zostanie przedstawiona w sposób uwzględniający różne drogi ich przenoszenia.
Zespoły słuchowo-wzrokowe dziedziczone w sposób autosomalny recesywny
Do grupy tej zalicza się między innymi zespół Ushera, Hallgrena, Refsuma, Alströma i Cockayne'a. Fakt, że są one przekazywane wyłącznie w tej formie sprawia, iż rodzice dzieci niedosłyszących z reguły nie są świadomi nosicielstwa obarczonych defektem genów. Często utrudnia to znacznie postawienie właściwej diagnozy. Przykład dziedziczenia autosomalnego recesywnego przedstawia schematycznie rycina 1.
 |
Ryc. 1. Przykład dziedziczenia autosomalnego recesywnego w przypadku, gdy oboje rodzice są nosicielami genu patologicznego. Statystyczne ryzyko wystąpienia choroby przedstawia się następująco: 25% potomstwa będzie miało objawy choroby, 50% będzie nosicielami, 25% nie będzie miało objawów choroby, ani nie będzie jej nosicielami. Objaśnienia skrótów: P - gen prawidłowy, n - gen zmutowany. |
Zespół Ushera jest najbardziej znanym i najczęściej spotykanym zespołem słuchowo-wzrokowym. Na 100 000 osób stwierdza się go aż w 2 - 4 przypadkach. Informacje o nim zostały przedstawione już Państwu bliżej w pierwszym wydaniu OTOSKOPU (czerwiec '94). Przypomnijmy tylko, iż charakteryzuje się on różnego stopnia wrodzonym uszkodzeniem słuchu oraz późniejszym stopniowo narastającym barwnikowym zwyrodnieniem siatkówki (retinitis pigmentosa).
Zespół Ushera może mieć różne postacie kliniczne, toteż wyróżnia się 3 lub 4 jego podtypy, z których najczęściej występuje typ I (około 90%) oraz typ II (około 10%). Odmienności w ich przebiegu zestawiono w tabeli 1.
| Cechy zespołu | Typ I | Typ II |
| Uszkodzenie słuchu | głębokie | umiarkowane do głębokiego |
| Początek ślepoty zmierzchowej | pierwsza lub początek drugiej dekady życia | koniec drugiej lub początek trzeciej dekady życia |
| Ubytek obwodowej części pola widzenia | często wyraźny już w pierwszej dekadzie życia | początkowo niewielki |
| Pobudliwość przedsionków | brak lub znacznego stopnia obniżenie pobudliwości | w normie |
| Elektroencefalogram | mogą występować anomalie | w normie |
| Rozwój umysłowy | opóźniony | w normie |
| Zaburzenia równowagi | często obecne | rzadko stwierdzane |
Zespól Hallgrena. Analiza objawów klinicznych sugeruje, że u niewielkiego odsetka pacjentów z zespołem Ushera występują inne objawy, zazwyczaj nieobecne w typowym zespole. U pacjentów stwierdzano dodatkowo zaburzenia równowagi pochodzenia przedsionkowego, nadmierną pobudliwość, a w niektórych przypadkach schizofrenię. Wyniki swoich badań Hallgren opublikował w 1959 roku. Współwystępowanie tych objawów uznawane jest przez niektorych za zespół Hallgrena, przez innych jako typ III zespołu Ushera.
Zespół Refsuma jest rzadko spotykanym zespołem chorobowym. Opisał go przed około 50 laty norweski neurolog. Obok charakterystycznych objawów barwnikowego zwyrodnienia siatkówki oraz utraty słuchu (jak w zespole Ushera), stwierdza się w nim zaburzenia układu nerwowego (ataksja, polineuropatia), zmiany w układzie kostnym, arytmię serca oraz zmiany skórne o charakterze rybiej łuski (ichthyosis). Charakterystyczne dla tego zespołu są zaburzenia metabolizmu lipidów oraz obniżenie poziomu kwasu fitanowego w surowicy krwi. W zależności od przebiegu choroby niedosłuch może wystąpić nagle lub rozwijać się stopniowo, zazwyczaj manifestując się po raz pierwszy między 10 a 20 rokiem życia.
W zespole Alströma, opisanym w 1959 roku, uszkodzenie słuchu pojawia się we wczesnym dzieciństwie i ma charakter postępujący. Powoli nasila się od średniego do znacznego, na ogół osiągając największy stopień w drugiej lub trzeciej dekadzie życia. Zwyrodnienie siatkówki w zespole Alströma nie powoduje uszkodzenia obwodowej części pola widzenia (jak to zwykle ma miejsce w przypadkach retinitis pigmentosa), lecz daje zmiany w centralnej części pola, przyczyniając się do znacznego uszkodzenia wzroku już we wczesnej młodości pacjenta. Obok utraty słuchu i uszkodzenia siatkówki charakterstycznymi symptomami tego zespołu są otyłość oraz cukrzyca.
Barwnikowe zwyrodnienie siatkówki (często nietypowe) i otyłość są również głównymi symptomami tzw. zespołu Bardet-Biedla. Stwierdza się w nim upośledzenie umysłowe, niedorozwój narządów płciowych, obecność palców dodatkowych i palcozrost (syndactylia). Częste są także infekcje układu moczowego, skłonność do nadciśnienia i choroby serca. Uszkodzenie słuchu w zespole Bardet-Biedla występuje u około 15% pacjentów, może wahać się od lekkiego do bardzo znacznego i bywa postępujące.
U chorych z zespołem Cockayne'a uszkodzenie słuchu występuje we wczesnym dzieciństwie i postępuje z wiekiem. Barwnikowe zwyrodnienie siatkówki i atrofia nerwu wzrokowego prowadzą zazwyczaj do ślepoty w drugiej dekadzie życia. Pacjentów tych wyróżnia upośledzenie rozwoju umysłowego i somatycznego, nadwrażliwość skóry na promienie słoneczne oraz charakterystyczna dysmorfia twarzy (starczy wygląd).
Atrofia nerwu wzrokowego i niedosłuch odbiorczy występują również w zespole Wolframa, w którym dodatkowo mamy do czynienia z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej (diabetes mellitus), poliurią i poszerzeniem układu moczowego.
Zespół Albers-Schönberga cechuje narastający niedowład nerwu twarzowego, zmiany osteosklerotyczne w obrębie układu kostnego oraz stopniowo narastający niedosłuch i niedowidzenie, prowadzące w późniejszym wieku do pełnej ślepoty i głuchoty.
Zespoły słuchowo-wzrokowe dziedziczone w sposób autosomalny dominujący
Ryc. 2. Przykład dziedziczenia autosomalnego dominującego w przypadku, gdy choroba występuje u jednego z rodziców. Statystyczne ryzyko wystąpienia choroby przedstawia się następująco: 50% dzieci będzie zdrowych, u 50% wystapią objawy choroby. Objaśnienia skrótów: P - gen prawidłowy, N - gen zmutowany.
Zespół Flynn-Airda. Postępująca utrata słuchu w tym zespole zaczyna się we wczesnym dzieciństwie prowadząc z reguły do poważnego uszkodzenia słuchu. Dodatkowe symptomy tego zespołu to: różnorodne schorzenia wzroku (m.in. zaćma, barwnikowe zwyrodnienie siatkówki, wysoka krótkowzroczność), schorzenia skórne (atrofia skóry, tendencje do owrzodzeń), zaniki mięśniowe, sztywność stawów, epilepsja i różnego stopnia niedorozwój umysłowy.
Zespół Waardenburga stanowi około 2-3% wszystkich przypadków genetycznie uwarunkowanych zaburzeń słuchu. Cechuje go wrodzone uszkodzenie słuchu, któremu mogą towarzyszyć różnobarwność tęczówek, przesunięcie w kierunku skroniowym przyśrodkowych kątów oczu (hypertelorismus), bielactwo (najczęściej w postaci loka siwych wlosów na głowie) oraz zrost brwi (synophris).
Zespoły słuchowo-wzrokowe, których dziedziczenie związane jest z płcią
W zespole Norriego gen zlokalizowany na krótkim ramieniu chromosomu X ujawnia swój patologiczny charakter wyłącznie u płci męskiej. Uszkodzenie słuchu występuje jednak tylko u części dotkniętych tym zespołem pacjentów, stałymi objawami są zaś uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, upośledzenie umysłowe, małoocze (microphthalmia) oraz ślepota.
 |
Ryc. 3. Przykład dziedziczenia związanego z płcią w przypadku, gdy matka jest nosicielką genu zmutowanego. Statystyczne ryzyko wystąpienia choroby przedstawia się następująco: 50% kobiet będzie nosicielkami, u 50% mężczyzn wystąpią objawy choroby. Objaśnienia skrótów: Y - gen prawidłowy, X - gen prawidłowy, 'X - gen zmutowany. |
Zespoły słuchowo-wzrokowe przekazywane w innym mechanizmie (dziedziczenie mitochondrialne)
W zespole Kearns-Sayre uszkodzenie słuchu stwierdza się u około 50% pacjentów. Mechanizm przekazywania tego zespołu - niezgodny z prawami Mendla - jest konsekwencją mutacji zachodzących w genomie mitochondrialnym. Ubytek słuchu może ujawnić się w różnym wieku, występuje najczęściej w zakresie wyższych częstotliwości i niekiedy ma postępujący charakter. Towarzyszą mu: nietypowa postać zwyrodnienia siatkówki (w połowie przypadków nie powodująca spadku ostrości wzroku), porażenie mięśni dźwigaczy powieki górnej (opadanie powiek), inne zaburzenia neurologiczne i narastająca niedomoga serca. Osoby dziedziczące ten zespół często cechuje niedorozwój fizyczny i obniżony poziom umysłowy.
Zespoły słuchowo-wzrokowe o niejasnym sposobie dziedziczenia
Nazwa zespołu Charge pochodzi od pierwszych liter nazw objawów składających się na ten syndrom. Utworzony tak rzeczownik CHARGE może być tłumaczony z języka angielskiego między innymi jako słowo pacjent. Objawami, które nadają nazwę zespołowi są:
C - coloboma - niedorozwój części tęczówki lub/i siatkówki oka,
H - heart defects - wrodzone wady serca,
A - atresia choanae - zarośnięcie nozdrzy tylnych,
R - retardation -niedorozwój umysłowy lub/i fizyczny,
G - genital hypoplasia - niedorozwój narządów płciowych,
E - ear deformities/deafness - wady budowy małżowiny usznej połączone niekiedy z uszkodzeniem słuchu w stopniu od średniego do gębokiego.
Prawidłowe rozpoznanie zespołów słuchowo-wzrokowych często jest sprawą trudną. Wymaga doświadczenia i wiedzy medycznej wspartej licznymi konsultacjami lekarzy różnych specjalności: okulisty, neurologa, internisty, a często także genetyka. Uszkodzenia słuchu nierzadko występują u tych pacjentów wcześniej niż inne objawy. Stąd badanie laryngologiczne odgrywa szczególnie istotną rolę. W każdym przypadku, jeśli istnieje podejrzenie wystąpienia genetycznie uwarunkowanego zespołu chorobowego, niezbędne są wymienione wyżej konsultacje, a czasem pomoc psychologa. Postawienie wczesnej, prawidłowej diagnozy jest niezmiernie istotnym elementem dalszego rozwoju fizycznego i umysłowego pacjenta, przyczyniając się do ustalenia programu rehabilitacji, wyboru zawodu lub formy opieki społecznej najwłaściwszej dla danego chorego. Genetyczne poradnictwo rodzinne w wielu przypadkach pozwala zapobiec niepotrzebnym tragediom rodzinnym. Współczesna medycyna jest jeszcze bowiem często w dużym stopniu bezradna wobec wielu chorób, do których niestety zaliczamy także zespoły słuchowo-wzrokowe.
PIŚMIENNICTWO:
- Admiral A.: "Rare genetic syndromes associated with vissual and hearing defects". Deaf-Blind Education 1989, July-Dec., 14-17.
- Alstrom C. H., Hallgren B., Nilsson L. B., Asander H.: "Retinal degeneration combined with obesity, diabetes mellitus and neurogenous deafness". Acta Psychiatr. Neurol. Scand. 1959, 43, suppl. 129.
- Becker W., Naumann H. H., Pfaltz C. R.: "Ear, Nose and Throat Diseases". Thieme Medical Publishers Inc., New York, 1989; s. 152.
- Draye J. P., Vamecq J., Van Hoof F.: "Mammalian Metabolism of Phytanic Acid: Recent Findings". In: "Lipid Storage Disorders. Biological and Medical Aspects". Ed. R. Salvangre, L. Douste-Blazy and S. Gatt; NATO ASI Series, 1987, Series A: "Life Sciences", vol. 150, s. 419-422.
- Fishman G. A., Kumar A., Joseph M. E., Torok N., Anderson R. J.: "Usher's Syndrome Ophthalmic and Neuro-Otologic Findings Suggesting Genetic Heterogencity". Arch. Ophtalomol. 1983, 101, 1367-1374.
- Hallgren B.: "Retinitis pigmentosa combined with congenital deafness with vestibulo-cerebellar ataxia and mental abnormality in a proportion of cases". Acta Psychiatr. Neurol. Scand. 1959, 34 suppl. 138.
- Jaeger W., Klein D., Goebel H. H., Krastel H.: "Hereditare Erkrankungen der Netzhautperipherie". In: "Ophthalmologische Genetik, Symposion der Deutchen Ophthalmologischen Geselschaft in Dusseldorf". F. Enke Verlag Stuttgard 1985, roz. 36, s. 254-283.
- Merin S., Abraham F. A., Auerbach E.: "Usher's and Hallgren's Syndromes". Acta Genet. Med. Gemellol. (Roma) 1974, 23, 49-55.
- Mize C. E., Herndon J. H. Jr., Blass J. P., Milne G. W. A., Follansbee C., Laudat P., Steinberg D.: "Localization of the Oxidative Defect in Phytanic Acid Degradation in Patients with Refsum's Disease". J. Clin. Invest. 1969, 48, 1033-1040.
- Pruszewicz A.: "Zarys audiologii klinicznej". Poznań, 1994; s. 320-323.
- Refsum S.: "Heredopathia Atactica Polyneuritiformis". J. Nerv. Ment. Dis. 1952, 116, 1046-1050.
/ltlrofsnqutx.com/]ltlrofsnqutx[/url], [link=http
